حضرات الزملاء الأعزاء
أقدم لكم فيما يلي حالة سريرية مأخوذة عن أحد المواقع الطبية المحترمة
ميزة هذه الحالة و طريقة عرضها هي إمكانيتها على فتح نقاش هام و مفيد
سوف أقوم بعرض الجزء الأول منها مع بعض الأسئلة للنقاش و أرجو مشاركة الجميع عدا المطلعين على القصة سابقاً
و سأقوم كل أسبوعين بنشر الرسائل الواردة مع الإجابة الصحيحة بالإضافة لنشر جزء آخر من الحالة مع أسئلته
أتمنى مشاركة الجميع و طرح كافة الآراء على العنوان التالي :

القصة السريرية :

أُُُُُحضر رجل عمره 62 عاماً بشكاية ضعف في الطرفين السفليين ، ألم و خدر أسفل الظهر و بالطرفين السفليين. بدأت شكايته بخدر في الطرفين السفليين قبل حوالي 17 شهراً، بينما بدأ الضعف و الألم قبل 6 أشهر.

قبل أن نتابع ، أرجو وضع التشخيص التفريقي مع ترتيب التشاخيص المحتملة .
هل هناك أية معلومات إضافية من القصة السريرية يمكن أن تغير ترتيب لائحة التشاخيص ؟

تتمة القصة السريرية:

ذكر المريض بأنه لاحظ بعض التنميل في طرفيه السفليين تزايد تدريجياً منذ حوالي 17 شهراً سابقاً. منذ 6 أشهر بدأ يشكو من ألم حارق مستمر في كلي طرفيه السفليين ينتشر على طول الوجه الأنسي حتى قدميه. قدر المريض شدة ألم الطرفين السفليين بـ 6/10 من مقياس الألم. و بالرغم من أنه لاحظ منذ ذلك الوقت بعض الضعف في الطرفين السفليين إلا أنه لم يمنعه من التنقل باستقلال. لم يتعرض المريض لأية مشكلة سابقاً في ظهره أو طرفيه السفليين قبل حدوث هذه الأعراض.

تم تقييم المريض بداية من قبل طبيبه الأساسي فأجري له مرنان مغناطيسي. أظهر الرنين وجود تضيق قناة شوكية بمستوى ق3-ق4 مع إصابة تنكسية بالقرص بمستوى ق5-ع1 . أحيل بناء على ذلك إلى جرّاح عمود فقري، الذي قام بإجراء خزع صفائح قطنية لإزالة الضغط قبل شهرين من هذا التقييم. خففت الجراحة من بعض الألم القطني، إلا أن أعراض الطرفين السفليين استمرت، كما أن الضعف ازداد سوءاً. فقد خلال الشهر الأخير قدرته على التنقل باستقلال. كما أنه عانى من سلس بولي ليلي عدة مرات. لم يشكو من مشاكل بالأمعاء. لم يشكو من ترفع حروري، تعرق ليلي، أو عرواءات.

 إذا أردتم يمكنكم تعديل التشخيص التفريقي بناء على معطيات القصة السريرية الجديدة.
على أي شيء علينا التركيز بالفحص الفيزيائي بهذه المرحلة ؟

الفحص السريري :

أحضر المريض إلى عيادة الطبيب على كرسي مدولب و معه مرافقين لنقله لسرير الفحص . لديه ضعف منتشر في طرفيه السفليين بكل الشدف العضلية المفحوصة بدرجة 3 إلى 4 من 5 مع نقص حس بالدبوس منتشر لكامل الطرفين السفليين . المنعكسات الداغصية متناظرة بينما هي في وتر أشيل +1 و غائبة .المنعكس الأخمصي بالعطف الأخمصي بالجانبين . الفحص العصبي للطرفين العلويين طبيعي . مما سبق نلاحظ أن أعراض المريض ثنائية الجانب و منتشرة . فلا يمكن أن نعزي الحالة لمستوى عصبي واحد . كما أن التراجع الوظيفي العصبي واضح . حيث أصبح التنقل أكثر صعوبة و تطور سلس بولي . كل ما سبق يوحي بإصابة ذيل الفرس أو النهاية البعيدة للحبل الشوكي .

الإنطباع السريري :

اعتلال عضلي أو انضغاط ذيل فرس تالي للعمل الجراحي لإزالة تضيق القناة الشوكية .

الأسباب الممكنة :
ورم دموي تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
إنتان نخاع شوكي أو خراج تحت الجافية تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
التهاب نخاع معترض في نهاية الحبل الشوكي .
أذية وعائية في الحبل الشوكي – إحتشاء النخاع .
ناسور شرياني وريدي بالجافية للنخاع الشوكي .
تصلب عديد .

ما هو الاختبار التشخيصي الذي تطلبه في هذه المرحلة ؟

لوحظ وجود انتشار إشارة مفرطة الشدة بالزمن الثاني في الحبل الشوكي الظاهر ( الصورة 1 و 2 ) تتعزز بالغادولينيوم . لم تظهر أية علامة على وجود إنتان أو استمرار انضغاط ذيل الفرس في القناة الشوكية القطنية و مكان إزالة الضغط بمستوى ق3ق4 .

الانطباع التشخيصي النهائي :

ناسور شرياني وريدي بالجافية سبب اعتلال عضلي .

النقاش النهائي :

تعتبر النواسير الشريانية الوريدية الجافية أشيع نمط من التشوهات الوعائية التي تحدث في الحبل الشوكي . فهي تروى من شريان بالجافية و تنزح من خلال الأوردة الشوكية عبر تحويلة شريانية وريدية في الثقبة بين الفقار . أشيع حدوثاً عند الذكور في متوسط عمر يتجاوز الـ 50 سنة . أعراضه البدئية غالباً ضعف في الطرفين السفليين ، تغيرات حسية ، ألم غير مستمر ، بالإضافة لخلل وظيفي بالمثانة في النهاية . يتطور عند أغلب المرضى إلى إصابة عصبية مترقية . الموجودات الشعاعية الأكثر حساسية هي ازدياد الإشارة في الحبل الشوكي في الزمن الثاني بالرنين المغناطيسي . تتوضع أغلب النواسير بين ص2 و ق2 . أجري للمريض تصوير شرايين فقرية ظليل . لم تظهر التحويلة الشريانية الوريدية في الساعات الأربعة الأولى . أخضع المريض لتصوير ثاني للشرايين بعد أسبوعين . و بعد تحديد مكان التحويلة أغلقت بالتخثير . إذا لم ينجح التخثير يمكن اللجوء للجراحة . تحسنت قوة المريض قليلاً إلا أنه لم يستطع التنقل دون أدوات مساعدة . كما أن السلس البولي لم يتحسن .
كلما اكتشف الناسور الشرياني الوريدي الجافي بشكل أبكر ، كلما كان الإنذار أفضل . فطول الوقت بين ظهور الأعراض و المعالجة يجعل بعض هذه الأعراض غير قابل للتراجع ( كالخلل الوظيفي للمثانة ) . يجب أن يكون الطبيب أكثر اهتماماً بالأعراض و الموجودات الشعاعية .  

الصورة 2
مقطع سهمي للعمود القطني بالزمن الثاني لشخص طبيعي ، لاحظ نقص شدة الإشارة ( غامق ) للحبل الشوكي .

الصورة 1
تظهر فرط إشارة نسبي للحبل الشوكي فتعطيه مظهر رمادي بدلاً من الأسود .

انتهت الحالة

شكراً لكم